Teknolojik gelişmeler kazaların önlenmesi üzerindeki
etkisini 1990’ların sonlarına doğru kaybetmiş ve normal seviyelere ulaşmıştır.
Kazalarda örgütsel etkilerin araştırılması için bu zamana kadar atılan en büyük
adım, Reason’un kaza nedenselliği düşüncesine dayanan İsviçre Peynir Modeli
olmuştur.
İsviçre peynirinin kaza nedenselliği modeli, havacılık güvenliği, mühendislik, sağlık, acil servis organizasyonları dahil olmak üzere risk analizi ve risk yönetiminde ve bilgisayar güvenliği ve savunmasında derinlemesine kullanıldığı gibi katmanlı güvenliğin arkasındaki ilke olarak kullanılan bir modeldir.Bu model birçok kişi, şirket ve ICAO gibi dünya havacılık otoriteleri tarafından kabul görmüştür. Aynı zamanda HFACS’in temeli, Reason’un İsviçre Peyniri Modeli’ne dayanmaktadır.
Reason çeşitli katmanlar ve bu katmanların üzerindeki delikleri yani patojenleri tanımlamıştır. Modelde patojenler hata, eksik ya da çalışmayan unsurları temsil etmiştir. Görünen sebepler, kazanın görünen sebepleri olarak ifade edilirken, örtük sebepler ise bir kazanın görünen sebebi ardında görünmeyen sebepleri ifade etmektedir. Deliklerin üst üste gelmesi felaketlerin oluşmasına sebep olmaktadır. Kazaların çoğunda bir katman, meydana gelebilecek kazayı durdurabilmektedir. Delikler görünebilir, kaybolabilir veya büyüklüğünde değişiklik olabilecek özelliktedir. Bu değişiklik sistemin veya örgütün zihinsel ve fiziksel yapısına bağlıdır.
Kazaların görünen sebeplerden kaynaklandığını düşünsek de kazaların arkasında örgütsel etkilere kadar uzanan gizli hatalar da olabilmektedir. Reason’a göre olayların tamamında görünen hatalar olmasına rağmen, genellikle tespit edilememekte ya da göz ardı edilmektedir. Bu durum Reason’un çalışmasını kendi içinde en büyük problemini ortaya çıkarmaktadır. Böylece kaza öncesi analiz yapılabilecek bir model olmaktan çıkıp kaza sonrası inceleme yapılabilecek sınırlı bir model haline gelmiştir. Dolayısıyla bu modelin altında yatan tehlikeler, model üzerinde daha çok çalışmaya ihtiyaç olduğunu düşündürmektedir.
İsviçre Peynir Modeli İçin Örnek
Birgen Air Kazası, 1996
Görünen Sebep:
Uçak Stall’a girdi ve mürettebat bu duruma gerekli yanıtı
vermedi.
Örtük Sebepler:
Emniyetsiz Davranış Zemini: Hiyerarşi ve Eğitim
Eksikliği
Emniyetsiz Yönetim: Yetersiz eğitim planlaması ve İnsan Faktörleri ile ilgili farkındalık eksikliği.
Organizasyonel Faktörler: Şirket kültüründe hiyerarşinin kabul görmesi, eğitim departmanının eksikliği, eğitim eksikliklerinin ölçecek bir kalite sisteminin yokluğu.
Kazanın sebebi, uçağın Stall’a girmesi ve mürettebatın bu duruma gerekli yanıtı vermemesinden kaynaklı olduğu düşünülse de aslında bu hatanın görünmeyen sebepleri de vardır. Hataların oluşumu buz dağına benzetilir. Bilinen, görülen hatalar üst kısımdayken; büyük felaketlere yol açabilecek hatalar görünmeyen kısımda, suyun altındadır. Bu nedenle yaşanan kazalar dikkatlice incelenmeli ve örtük sebepler göz ardı edilmemelidir.
Kaynakça:
https://dergipark.org.tr/
[2] D. Wiegmann and S. Shappell, “Applying The Human Factors
Analysis and Classification System (HFACS) to the Analysis of Commercial
Aviatıon Accident Data”, 11th International Symposium on Aviation Psychology,
Columbus, OH, 2001.
[3] T. Griffin, M.
Young and N. Stanton, “Human Factors Models For Aviation Accident Analysis and
Prevention”, England: Ashgate Publishing Limited, 2015.
[6] J. Reason, “Managing the Risks of Organizational
Accidents”, Farnham: Ashgate, 1997.
https://en.wikipedia.org/
http://www.tevfikuyar.com/
